登録・申し込み

事前登録・利用申し込みのご希望日を下記フォームにて受け付けております。
ご希望の前日までにお申し込みください。

利用申し込みフォーム

  • ご利用前に必ず事前登録をお済ませください。
  • お申し込みフォームの送信ではご予約確定となりませんのでご注意ください。
  • ご予約の可否についてはこちらから返信させていただきます。
  • その他詳細はご利用の流れ:3.利用申し込みについてをご確認ください。

    お申込者情報

    必須保護者名ふりがな


    必須メールアドレス

    必須電話番号

    ご希望日

    必須ご利用希望日

    アイコンをクリックしてくださいフォームをタップしてください

    必須ご利用希望時間

    開室時間/8:30〜18:30(最終入室/〜11:30)
    お迎え完了/〜18:15

    お子様について

    必須お子様名ふりがな


    必須生年月日

    アイコンをクリックしてくださいフォームをタップしてください

    必須受診日

    アイコンをクリックしてくださいフォームをタップしてください

    必須受診結果

    必須発症から

    発症から何日目ですか?
    日目

    その他

    任意備考欄

    任意ファイル添付